创新药上市之初其高定价因素往往制约了患者的渗透率，而未纳入医保亦导致其在入院和推广方面受到一定的阻碍，因此虽 然快速纳入医保往往伴随着价格下降，但可以带来渗透率的显著提升，目前医保 谈判已经成为创新药放量的重要催化剂。过去，创新药在国内获批之后往往很难 实现放量提速的主要原因在于我国的药物招标、进院采购、医保准入等环节周期 过长。在这个期间，药企只能以医院和省份为单位做招标和医保准入工作，大大 压制了创新药的放量速度。医保局成立之后，医保谈判品种将直接实现在各省挂 网采购，突破了之前医保准入周期过长的限制，创新药进入医保周期大幅缩短， 进而企业愿意接受药价更大的降幅，以换取更大的市场，提高药品的可及性，降 低患者负担，大大加速创新药放量。

　　而随之而来的是谈判成功后的较大幅度降价。自 2016 年开始，每年一次的医保谈 判已逐渐常态化，而两年的协议有效期促使相应品种在未纳入常规目录前将面临 着滚动式的降价。回顾过去三年的医保谈判结果，一方面谈判品种数量呈现增长 趋势，同时国产品种参与度不断提升，体现出当下国内创新药市场的持续繁荣； 另一方面，随着市场竞争的加剧促使降价均幅持续提升，同时创新品种进入医保 谈判的意愿和速度也在提升。值得一提的是，自医保谈判模式出现起，外资药企 稳固的价格体系一去不返。外资品种在作为参与医保谈判“主力”的同时，其降价 均幅也往往超过整体的平均降幅。

　　展望未来，基于当前已渐趋完善的医保谈判制度，创新药在上市初期以较大幅度 降价纳入医保谈判目录已逐渐成为常态。快速推进研发抢夺先发优势以及合理的 定价策略等方面成为创新药市场竞争的重要因素。

　　从谈判规则来看，首先是制定谈判方案，收集汇总相关数据。随后测算谈判底价， 这是谈判的关键步骤，基于专家建立药物经济学组和基金测算组，充分考量各类 因素测算形成谈判底价。之后即会开展现场谈判。展望未来，药物经济学评价将 成为评判创新药的重要因素。药物经济学主要是通过运用循证医学和药物经济学 的相关证据，评估谈判药品的临床应用价值，也包括评价相应药物的国际市场价 格和参比药品价格，评估过去几年中相关药品的使用情况及增长趋势，判断相关药品进入医保支付后可能带来的医疗获益和产生的费用增长及预算影响。

　　药物经济学是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果 及其关系的学科。目前，至少有 5 个国家（澳大利亚、加拿大、美国、意大利、 西班牙）已经制定和颁布药物经济学研究准则，旨在研究和评价各类药物与药物 治疗的经济背景，为合理用药、药政管理和新药的研究和开发提供决策依据。药 物经济学应用作用众多，包括提升公共医疗资源配置、指导新药研发、规范药品 定价行为、促进临床合理用药等。

　　目前，药物经济学在国内的重要应用，是通过对药物经济性的评价来为医保准入 进行合理定价。医保药品准入时的定价是一个综合决策的过程，会参考国际比价、 同类产品价格、临床价值、医保资金安全等多项内容。药物经济学包括了资源使 用效率研究（成本-效果分析）和资源可承受性研究（预算影响分析）等多方面内 容，可以科学全面对医保药品的合理定价进行分析，提供依据。

　　资源使用效率研究的两大要素是成本和收益。评价核心指标是增量成本效果比 （ICER），即与对照药品或方案相比，待测算药品或方案每多获得 1 个单位效果 所需的增量成本。药物经济学研究方法主要包括：最小成本法（CMA）、成本效益 分析（CBA）、成本效果分析（CEA）和成本效用分析（CUA），其中 CUA 最为常 用（金标准）。成本效用分析（CUA）是将对照和试验药品或方案成本均以货币形 式表示，用质量调整生命年（QALY）（生命质量权重*生存时间）表示收益，对成 本和收益进行比较（Δ 成本/Δ 收益）。我国采用 WHO 推荐的 1-3 倍人均 GDP 作 为经济性判定阈值：低于 1 倍人均 GDP 认为十分具有经济学性；处于 1-3 倍人均 GDP 之间认为经济性一般；高于 3 倍人均 GDP 认为不符合经济性。

　　2019 年的创新药医保谈判中，国家医保局组织了药物经济学测算专家组，逐渐走 出“中国特色”的药物经济学测算方法，为国内创新药合理定价夯实了基础。

　　简而言之，将药物经济学应用于创新药定价，将会兼顾产品价值、患者获益、医 保支出等多个核心因素，最终谈判价格具备其合理性，“性价比”高的产品将胜出。同时，医保创新药谈判还兼具市场竞争作用，对一些同类药品通过竞争性谈判， 选取质优、最低的价格品种，节省医保开支及患者自付费用，如此前丙肝抗病毒 药物，默沙东的艾尔巴韦格拉瑞韦、吉利德的来迪派韦索磷布韦与索磷布韦维帕 他韦降幅分别为 89%、90%、81%，显著高于平均降幅。

　　回顾过去几年创新药谈判，基于药物经济学而得到的最终谈判结果，谈判成功的 品种均取得相对较好的结果。无论是竞争格局较好的品种，还是竞争相对激烈的 品种，在通过谈判纳入医保后均能实现较快放量，给相应品种带来收入和利润的 增长空间。竞争格局较好的品种，我们以曲妥珠单抗（生物类似物于 2020 年获批） 和奥希替尼（竞品于 2020 年上市）为例。从 PDB 样本医院数据来看，其在通过 谈判纳入医保后实现快速放量，极大的体现出纳入医保可以助推创新药加速放量 增长。因为纳入医保之前，虽然这些药物具备较高的临床价值，但因为价格相对 较高而导致市场渗透率较低，进入医保之后这些药物的临床使用率得到迅速提升。

　　竞争格局相对激烈的品种亦实现放量。我们以 ALK 为例，一方面其突变比例相对不高，另一方面在 2018 年谈判目录中，一代的克唑替尼和二代的塞瑞替尼 同时纳入谈判目录。而结果来看，两个品种在纳入后均实现加速放量。

　　总体而言，当前创新药医保谈判制度已渐趋成熟和完善，预计未来谈判结果大概 率延续过去几轮的整体降价幅度。虽然降价幅度不小，但在量价博弈后创新药成 功纳入谈判目录，仍将为相应品种带来增量贡献。展望未来，创新药在上市初期 以较大幅度降价纳入医保谈判目录已逐渐成为常态，我国创新药市场长期发展趋 势不变。快速推进研发抢夺先发优势以及合理的定价策略等方面将成为创新药市 场竞争的重要因素。

　　DRG 支付体系海外已有丰富实践经验值得借鉴。自上世纪 80 年代 DRGs 在美国 推出后，其有效降低了美国医疗费用的增长速度，从顶层设计上一定程度解决过 度医疗的问题，激发医院的内生力量控制医疗成本，进而降低患者的医疗费用。 此后，DRG 被世界上 40 多个国家和地区应用，我国此前亦在探索 DRGs 支付体 系，而后推出 DIP 模式。总体来看，虽然具体细节有诸多不同，但本质都是以疾 病组为单位进行打包支付。

　　回顾美国 DRG 发展史，其总共经历约 6 代改进，其结果亦成绩斐然，在控制医 疗费用增长及提高医疗资源使用效率等方面均取得较好成效。其可以显著降低医 疗费用增速、提升医疗机构经营管理水平与治疗效率、完善医疗信息体系以及优 化医疗资源配置。

　　国内亦就 DGRs 支付体系进行探索与尝试。2011 年 DRGs 正式应用于北京市部分 医院的医保支付，此后 DRGs 在部分城市（如上海、金华等）都有尝试。2019 年 6 月，国家医保局确定 30 个城市作为 DRGs 试点城市，此后公布国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范，以及国家医疗保障 DRG（CHS-DRG）分组方案。

　　DRGs 相比于传统的项目制付费方式更为科学。从方法上看，DRGs 是根据病人 的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、 并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打 包确定价格、收费和医保支付标准。其病例分组是依托国际疾病分类标准 （ICD9/ICD10 编码），按照患者诊断各项情况，包括基本信息（性别、年龄、体 重等）、是否有合并症或者并发症，医生对患者主要诊断、次要诊断以及住院期间 对患者实施的各类手术治疗、操作等将住院患者分成若干个 DRGs 病例组合。其 分组测算所需的数据主要来自于医生录入的病案，包括患者病情、临床诊疗、指 导干预过程等信息，这些信息形成患者的电子病历（EMR）。

　　而 DRGs 在我国的推行过程中，发现存在一定程度的“水土不服”。一方面，医疗 体系存在差异。DRG 控费的关键，在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构，压低非 人力成本，提高人力报酬。而在我国医院中占比相对较高的是药品和耗材，这部 分可以基于招采等措施进行控费。在非人力成本无法自定的情况下反而可能限制 医院的自主性。例如在 DRG 试点中可能会出现部分医院年底往往会面临预付额 度不足的困境。另一方面，我国医疗信息化程度相对较低，电子病历体系渗透率 较低，且区域间发展也较不平衡。因此，在我国推行 DRGs 的基础相对并不完善， 临床和成本数据难以得到准确测算的情况下将既有可能影响 DRGs 的科学性。

　　在这种情况下，DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，区域点数法总额预 算和按病种分值付费方案）应运而生。按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组 +治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形 成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正， 从而实现精细化、个性化支付。同时，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度的预算，按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家 医疗机构最终获得的医保基金支付额度。总体来看，DIP 与 DRG 都包含了按病种 分值付费和区域总额预算管理，他们的差异点相对更多体现在分组方法上。相比 来看，DRG 的分组基于医学逻辑，只要医学诊断相同则费用趋同；而 DIP 分组只 要诊断和费用相同，即可分组。因此，结果来看 DIP 相对分的更细，组数较多， 可以覆盖大部分的住院病例，较 DRG 的覆盖面大大提升。

　　2020 年 10 月，国家医保局发布《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作 方案的通知》。2020 年 11 月，国家医保局发布了 DIP 试点城市名单，包括上海、 天津 2 个直辖市，厦门、广州、深圳 3 个副省级城市，以及 66 个地级市，共 71 个城市入围。

　　整体而言，目前 DIP 推行尚处于“小荷才露尖尖角”，缺乏足够的结果和经验作为参考。2021 年的试点值得关注，其未来的落地将可能对现有医疗利益链产生重大 影响。首先，医院主动控费和降低采购成本意愿将加强，进口替代和外包降低成 本的模式将持续发展。针对 2010 年台北荣民总医院参与 DRG-PPS 前后连续三年 数据的分析显示，平均住院日和住院总费用在改革实施前后无显著差异，但检查 费显著下降。针对金华医院的研究分析也显示，金华医院的药占比下降，鉴于较 多国产产品已达到或接近进口水平，届时医院切换至高性价比国产产品的动力将 更强，或者是采取一些外包模式去降低成本。其次，门诊或者日间手术将得到发 展。DIP 主要是控制住院病例，未来不排除部分住院治疗病例转移至门诊治疗，比如部分门诊手术和微创日间手术等将在医院呈现增长态势，比如内镜手术等。 此外，差异化医疗服务需求增加。金华实行 DRG-PPS 后，人均住院费用止升转 降，也伴随产生了检查或治疗不足的潜在风险；压缩住院时间，确实加快了床位 的周转，增加了床位的利用率，并降低了医疗费用，但也加大了患者院外不良事 件发生的风。